Диагноз «детский церебральный паралич», услышанный родителями на приеме у детского невролога, всегда вызывает тревогу, а вслед за ней – огромное количество вопросов о причинах, прогнозе и о существующих методах лечения. Шквал противоречивой информации, которую черпают родители из сети интернет, приводит к ещё большей растерянности и психологическим трудностям и, как следствие, к поздней обращаемости за квалифицированной медицинской помощью.

В беседе с корреспондентом «15-го Региона» главный внештатный специалист министерства здравоохранения Северной Осетии по детской реабилитации Зарема Канукова рассказала о сути данного заболевания, важности раннего вмешательства, ключевых моментах в современных методах реабилитации.

Что такое ДЦП?

Термином детский церебральный паралич (ДЦП) обозначают группу заболеваний центральной нервной системы, которые проявляются, прежде всего, двигательными расстройствами (нарушением мышечного тонуса, снижением мышечной силы, нарушением координации движений). Без двигательных расстройств церебрального паралича не бывает, однако у значительной части больных (75%) возникают нарушения речи, задерживается развитие интеллекта (15–20%), возникают судороги (15–25%).

Причиной заболевания является нарушение правильного развития мозга или его повреждение под воздействием совокупности неблагоприятных факторов во время беременности, во время родов или сразу после рождения.

ДЦП − это проблема детской неврологии во всем мире. Количество заболевших церебральным параличом на планете варьируется от одного до трёх детей на тысячу родившихся. По мнению многих экспертов, заболеваемость ДЦП почти не меняется от десятилетия к десятилетию. Парадоксальная на первый взгляд статистика имеет свое объяснение: с одной стороны, прогресс неонатологии позволяет выхаживать недоношенных и маловесных детей с тяжелым поражением нервной системы, тем самым пополняя ряды наших маленьких пациентов. В то же самое время развивающаяся медицина и современные реабилитационные технологии при своевременно начатом и адекватном лечении предотвращают необратимые последствия ДЦП у детей с более благоприятным прогнозом, сводя к минимуму существующие ограничения жизнедеятельности. Таким образом, эти два процесса постоянно компенсируют друг друга.

В каком возрасте ставится диагноз ДЦП?

Определить ДЦП на первом году жизни сложно, его симптомы нередко становятся очевидны позднее. Тем не менее заподозрить тяжелое перинатальное поражение центральной нервной системы с высоким риском ДЦП возможно уже в первые месяцы жизни. Своевременно поставить диагноз означает своевременно приняться за лечение и существенно облегчить дальнейшую жизнь малыша.

На что должны обращать внимание родители?

Если ваша беременность протекала с осложнениями, если вы имеете сведения, что ваш ребенок перенес осложнения в период родов или в первые дни жизни, принципиально важно систематически показывать его педиатру и невропатологу. Нередко случается так, что как раз родители, на глазах которых проходит развитие малыша, ориентируют участкового педиатра на более тщательное наблюдение и раннее (а значит, своевременное) начало реабилитации.

Естественно, родители самостоятельно не сумеют установить диагноз. Однако они могут обратить внимание на некоторые симптомы, указывающие на патологии в работе центральной нервной системы ребенка. Например, опоздание в появлении двигательных навыков и отставание речевого развития являются серьезным предлогом для тревоги. Для контроля становления двигательных и психических функций ребенка всем родителям можно посоветовать вести дневник развития малыша, в котором будут обозначаться его основные достижения.

Также родители могут обратить внимание на то, что мышцы рук и ног малыша вялые и слабые или слишком напряжены (мышечная гипотония, гипертонус, спастичность), на дрожание головы, туловища, рук и ног, на трудности при глотании или сосании, избыточное слюноотделение, стереотипные и вычурные движения (ребенок на какой-то период застывает в какой-то позе или делает непроизвольные движения, кивки головой), на доминирование одной из сторон тела при движении (пользуется только одной рукой, подволакивает ногу при ходьбе), на нарушение согласованности и точности движений.

Если вы обнаружили такие симптомы, надо незамедлительно обратиться к врачу!

Можно ли вылечить ДЦП?

К сожалению, повреждения в центральной нервной системе полностью излечить невозможно, но это не означает, что больному с ДЦП нельзя помочь. И самое важное для родителей и педиатров – понять, что головной мозг ребёнка первого года жизни обладает огромным потенциалом для восстановления после приобретённого повреждения. Именно поэтому необходимо установить диагноз как можно раньше и начать адекватную реабилитацию. Если все будет сделано правильно и вовремя, функцию поврежденных нервных клеток берут на себя клетки непострадавших отделов головного мозга. Мозг ребенка очень пластичен, даже дети с тяжелыми формами заболевания при упорной реабилитационной работе могут демонстрировать хорошие, а иногда и удивительные результаты.

Как правильно выбрать метод лечения?

Начнем с того, чего точно не нужно делать: опираться на опыт других мам, рецепты из Интернета, рассказы соседей и советы родных. Все дети, даже с одинаковой формой ДЦП, отличаются друг от друга. У каждого ребёнка с этим диагнозом есть свой реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал, так называемый «коридор двигательных возможностей», свойственный только ему одному, и поэтому важно следовать индивидуальной программе реабилитации, максимально адаптированной под вашего ребенка. Такую программу составляют специалисты мультидисциплинарной реабилитационной команды, куда обычно входят невролог, педиатр, ортопед, физиотерапевт, офтальмолог, педагог, психолог, логопед.

Часто врачи и родители необоснованно отдают предпочтение медикаментозным методам лечения. Мы сталкиваемся с назначением огромного количества препаратов, которые проводят интенсивными курсами, обременяя организм ребёнка необоснованной и малоэффективной фармакологической нагрузкой. Увы, универсальной таблетки и лекарства для лечения ДЦП нет. Лечение ДЦП − это образ жизни в постоянном реабилитационном режиме, который начинается после рождения и не заканчивается даже во взрослом состоянии. Нашей основной задачей является создание двигательных возможностей для самостоятельного передвижения малыша, обучения его навыкам самообслуживания и общения.

Таким образом, единственным методом «лечения» детей с ДЦП можно считать комплексную двигательную абилитацию, которая, в свою очередь, не может быть сведена к простым формулам вроде «ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение».

Одной из самых сложных и значимых проблем, мешающих развитию двигательных функций у больных с ДЦП, является спастичность. Имеющееся повышение мышечного тонуса постепенно приводит к ограничению функциональных возможностей, способствует появлению патологических установок, формированию контрактур, подвывихов и вывихов суставов. Фактически спастичность может приводить к целому комплексу двигательных нарушений, а в ряде случаев − и к обездвиженности пациента.

Как бороться с повышенным мышечным тонусом (спастичностью)?

В настоящее время разработаны и используются следующие методы коррекции спастичности:

• функциональная нейрохирургия, включающая деструктивные операции (пересечение периферических нервов, дорзальная селективная ризотомия, селективная деструкция глубинных структур головного мозга);

• нейромодулирующие операции (интратекальное введение баклофена, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга);

• пероральные антиспастические препараты;

• локальные инъекции ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы;

• методы физической реабилитации, физиотерапии и природных факторов.

Все перечисленные выше методы имеют возрастные ограничения, например до двух лет не применяется ботулинотерапия, нежелательны массивные нейроортопедические и нейрохирургические вмешательства. Вместе с тем, как было указано выше, именно этот период требует раннего вмешательства, так как в это время сохраняется большой потенциал нейрональной пластичности.

Целью реабилитации у детей до двух лет является формирование правильного физиологического стереотипа движения на фоне гашения патологических тонических рефлексов, поддержание длины и эластичности сухожилий и мышц, подверженных патологическому повышению тонуса, профилактика суставных контрактур. В этом случае самыми эффективными методами формирования двигательного стереотипа становятся Войта-терапия и специальная гимнастика, копирующая физиологичные позы здоровых детей.

Что такое Войта-терапия?

Войта-терапия применяется с самого рождения. Основы диагностики и терапии по данному методу были открыты в 50-е гг. ХХ века чешским неврологом, профессором В. Войтой. Автор исходил из того, что физиологический двигательный паттерн представлен у каждого человека с рождения. Основа концепции − рефлекс-локомоция, что подразумевает использование в реабилитации рефлексов ползания и поворота, то есть частичных паттернов, отвечающих за позу, противостояние гравитации и движение.

Метод Войта-терапии направлен не на тренировку конкретного движения, а на создание моделей координированной работы аутохтонной мускулатуры и мышц конечностей, которые в последующем будут использованы для построения цепи необходимых движений. Выполнение упражнения состоит в фиксации ребенка в определенной позе и давлении рукой на выбранную зону. Выбор зоны проводится индивидуально в зависимости от двигательных нарушений и получаемого ответа. Родители являются обязательными участниками процесса, в ходе реабилитации они обучаются основам методики и дома продолжают начатую терапию. Войта-терапия проводится не только для развития конкретных онтогенетических навыков, но и для стабилизации положения таза, головы и позвоночника, поэтому может продолжаться при необходимости и на последующих этапах.

В эффективности Войта-терапии, особенно для детей раннего возраста, мы убедились на примере маленьких пациентов нашего центра. Многолетний опыт наблюдения за больными до и после лечения позволяет нам рекомендовать этот метод как один из самых эффективных в борьбе с угрозой тяжёлых форм ДЦП.

В качестве примера хотелось бы поделиться двумя историями болезни, а точнее, историями развития и жизни маленьких героев и их замечательных родителей. Такие примеры, на наш взгляд, дарят надежду, силы и терпение многим семьям, столкнувшимся с болезнью ребёнка.

Клинический случай 1

На приём обратились родители трехмесячного Кости с жалобами на частые вздрагивания, вытягивания ручек и ножек, беспокойство при кормлении, нарушение сна. При сборе акушерского анамнеза выявлены факторы риска поражения центральной нервной системы: патология беременности в виде угрозы прерывания, хронической внутриутробной гипоксии плода, тяжелых родов, низкой оценкой по шкале Апгар. При осмотре Кости выявлен высокий мышечный тонус с частыми дистоническими атаками, гиперкинезы в виде частых взмахов руками. В три месяца мальчик ещё не удерживал голову, плохо фокусировал взгляд. Назначен курс Войта-терапии. Первые две процедуры Костя переносил тяжело, почти постоянно плакал, что пугало родителей, и они были готовы отказаться от лечения. Но на третий день сами заметили снижение мышечного тонуса и уменьшение гиперкинезов. Решили продолжать, после десяти дней лечения ребенок был осмотрен неврологом. Первый результат: голову держит, взгляд фиксирует, тенденция к снижению мышечного тонуса. Таких курсов Костя прошёл четыре, с интервалом в 1,5–2 месяца, в перерывах посещал детский бассейн, где также проводились упражнения в воде и грудничковое плавание. Итоговый осмотр в год: ребёнок сидит, ползает на четвереньках, пытается с поддержкой стоять и переступать с опорой на полную стопу, гулит и лепечет, минимизировались проявления дистонии и гипертонуса.

И, к огромной нашей радости, диагноз ДЦП так и не появился в медицинской карточке Кости. Мы справились, потому что начали рано и потому что все это время мы с родителями нашего юного пациента были на одной «частоте» доверия и веры.

Клинический случай 2

На первичном приеме Милана, 1 год и 1 мес. Жалобы мамы на задержку психомоторного развития: девочка держит голову с 5 мес., самостоятельно не переворачивается на бок, не сидит, не ползает, не стоит.

Родилась недоношенной в сроке 32–33 недели, с весом 1800, оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов; находилась на выхаживании в отделении патологии новорождённых РДКБ. Наблюдалась по месту жительства педиатром и неврологом, проведено несколько курсов медикаментозного лечения и массажа. При неврологическом осмотре состояние Миланы оценено как тяжёлое по неврологическому статусу, ребёнок в возрасте 1 года и 1 мес. не передвигается, мышечный тонус в ножках и ручках сильно повышен, движения в крупных суставах резко ограничены, сухожильные рефлексы высокие с двух сторон. Психическое и речевое развитие не страдает, девочка понимает обращённую речь, произносит отдельные короткие слова, интересуется окружающим миром. Диагноз: ДЦП. Спастический тетрапарез. После первого курса Войта-терапии лишь один сдвиг, Милана научилась переворачиваться на бок в обе стороны. Проведено ещё два курса Войта-терапии, чередующиеся с курсом лечебной гимнастики. В 1 год и 7 месяцев Милана сидит, пытается ползать по-пластунски, стоит с опорой на «носки».

Родители девочки активно принимали участие в реабилитации, освоили элементы лечебной гимнастики и азы Войта-терапии, соорудили в комнате Миланы мини-стадион и продолжали заниматься самостоятельно, выполняя домашнее задание нашего специалиста по кинезо- и Войта-терапии. В возрасте 2 лет ребёнок ползает на четвереньках, стоит у опоры, переступает с поддержкой. Впереди у Миланы главная цель − самостоятельная ходьба, а это значит, ещё очень много усилий: Войта-терапия, ботулинотерапия, гимнастика, ортезирование.

Этот случай из практики, в отличие от первого, демонстрирует позднее начало двигательной абилитации, которое, к счастью Миланы, компенсируется сознательностью и упорством родителей.

Какой бы метод реабилитации вы ни выбрали, вашему ребёнку будет необходима забота и ежедневный большой труд, так как основной принцип реабилитации − это непрерывность и постоянство. Будьте готовы к тому, что после одного курса лечения ребенок не встанет и не пойдет, а лишь появятся некоторые, едва заметные для окружающих, но очень много значащие для ребенка изменения, будь то увеличение силы мышц, мотивации или даже появление нового навыка, например ползания.

Для полноценной реабилитации необходимо близкое сотрудничество врачей и родителей. Родителям не добиться допустимых результатов без знаний и опыта врачей, а труд врачей не будет результативен без ежедневной кропотливой работы родителей и постоянных занятий с ребенком. Это наш совместный маршрут к маленьким и большим победам.