Магнитно-резонансная томография (МРТ) плаценты и плода – последнее слово в пренатальной диагностике. В России это исследование проводится всего несколько лет и только в лучших НИИ и медцентрах. Одно из немногих мест на Северном Кавказе, где пациентам доступно МРТ плода и плаценты, – владикавказская Клиника МЕГА на Весенней. Единственный в республике специалист, обладающий компетенцией и опытом для его проведения – Азамат Григорьевич Кисиев, врач-рентгенолог, аспирант кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.

Как МРТ спасает жизни мам и малышей, кому показано такое исследование и почему Владикавказ за недолгое время стал центром притяжения для пациенток со всего юга России – в большом интервью с доктором Кисиевым.

– Азамат Григорьевич, для чего беременным женщинам делать МРТ? И почему разделяют МРТ плаценты и плода?

– Задачи этих двух исследований – МРТ плаценты и МРТ плода – разнятся. В первом случае мы смотрим состояние плаценты, чтобы исключить или подтвердить ее патологическое врастание в стенку матки, во втором – отслеживаем внутриутробные пороки развития плода.

В последние годы стало гораздо больше случаев родоразрешения методом кесарева сечения. Кесарево сечение нарушает целостность матки – на месте разреза появляется участок соединительной ткани, который становится рубцом. Рубец обладает несравнимо меньшей эластичностью и сократимостью, чем здоровая ткань. При последующих беременностях это может вызвать серьезные осложнения. Какие?

Если женщина после операции кесарева сечения повторно решилась стать мамой, то есть риск, что при имплантации плодного яйца произойдет его прикрепление к рубцу или приграничную область. В месте прикрепления начинает развиваться плацента. К моменту, когда произойдет родоразрешение и врачам нужно будет отделить послед, сделать это в месте рубца будет крайне сложно. Плацента отрывается вместе с рубцом, стенки матки расходятся и начинается массивное кровотечение. Раньше по этой причине было очень много случаев гибели женщин – не было нужного уровня диагностики и выявляемости этой патологии. Врачи даже не предполагали, что может быть такая проблема – во время родов рядом не оказывалось хирургов, не бывало кровозамещающих препаратов… Мы просто теряли женщин. Единственное, что могла сделать медицина в то время – экстренно удалить матку. То есть, молодые женщины в «лучшем» случае оставались без органа репродукции. Это очень печально.

– Выходит, чем больше проводится операций кесарева сечения, тем острее стоит эта проблема?

– Именно так. За последние десятилетия распространенность такой патологии, как врастание плаценты в матку, очень выросла. Если в 1950-е годы врастание плаценты встречалось один раз на 30 тысяч беременностей, то к двухтысячным годам было уже два случая на тысячу, а в настоящее время – три случая на тысячу беременностей. Это данные Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова.

Состояние врастания плаценты имеет степени: прирастание, врастание и прорастание, вплоть до того, что плацента способна захватывать соседние с маткой органы. В моей практике был случай, когда женщина после трех операций кесарева сечения пошла на очередные роды, а плацента так неудачно прикрепилась и развилась в месте рубца, что проросла через него и как бы «подтянула» за собой мочевой пузырь. В таких ситуациях мы понимаем, что лучше женщину отправить в федеральный центр, где ей сделают специальную операцию с привлечением уролога. Но и в нашем регионе накоплен хороший опыт проведения сложных родов. Даже пациенткам с врастанием плаценты мы проводили органосохраняющие операции, то есть, с сохранением матки.

Резюмируя, при МРТ плаценты наша задача – понять, есть ли патология, определить степень врастания плаценты, решить, как мы будем принимать роды у женщины, справимся ли на региональном уровне, каких врачей будем привлекать и сколько кровозамещающих препаратов нужно подготовить.

– Беременная женщина способна сама почувствовать такие патологические состояния? Например, врастание плаценты с захватом органов, о котором Вы говорили.

– Такая патология чаще протекает бессимптомно и проявляет себя только во время родов. Но вообще, женщины ведь очень сильные. Они многого не замечают или считают нормой. Тем более, если у женщины не первая беременность, она скорее подумает, что тянущие ощущения – норма.

– Но ведь МРТ плаценты делают и тогда, когда у женщины не было в прошлом операций кесарева сечения?

– Да, потому что не всегда дело в кесаревом сечении. Любая манипуляция, связанная с нарушением целостности слоев матки, оставляет рубец. Удаляли миому – остался рубец. Эндометрит после воспаления оставляет рубец. Все, что связано с образованием рубцов, может стать фактором риска. Фактором риска являются курение и алкоголь.

– С МРТ плаценты все ясно. А в каких случаях требуется проводить МРТ плода?

– В случаях, когда УЗИ-скрининг выявил риск развития патологии плода. Чаще всего речь идет о патологиях ЦНС, спинного мозга, разных аномалиях ЖКТ.

В моей практике были случаи, когда врач УЗД мог заподозрить серьезную патологию, требующую прерывания беременности. А мы на МРТ опровергали неутешительные заключения и сохраняли беременность. Бывало и так, что на УЗИ все было нормально, но специалисту всё равно что-то не нравилось, он рекомендовал дообследование методом МРТ, и мы обнаруживали проблему. Почему возникают такие расхождения? На результат исследования очень влияет активность плода. Даже на МРТ мы часто не можем «поймать» нужное изображение, если плод активно двигается. Благодаря связке двух исследований, УЗИ плюс МРТ, мы можем прийти к какому-то окончательному, наиболее точному выводу.

У меня был очень интересный случай. У плода подозревали атрезию пищевода плода. Атрезия пищевода – это состояние, при котором пищеводная трубка прерывается на определенном участке. Часто это бывает сопряжено с образованием свища: пищевод соединяется с трахеей, дыхательной трубкой. Раньше эту патологию было сложно выявить: ребенок появлялся на свет, и пища, попадавшая в пищевод, уходила в трахею и легкие. Развивалась пневмония, ребенок погибал. Сейчас сразу после родов ребенка оперируют: подшивают два участка пищевода и восстанавливают целостность хода.

Атрезию пищевода зачастую не так легко разглядеть даже у взрослого человека. Здесь же речь шла о плоде на раннем сроке беременности. Я представить себе не мог, как такое возможно увидеть. Но замечательный специалист УЗД смогла обнаружить признаки атрезии и отправила маму на МРТ для уточнения диагноза. В итоге атрезия подтвердилась, пациентка была направлена в Москву, в центр Кулакова. Сразу после рождения ребенку сделали операцию, сейчас у малыша и мамы всё прекрасно. Такие случаи вдохновляют.

– Влияет ли МРТ на состояние плода и беременной женщины? Это так же безопасно, как УЗИ?

– Когда пациенты слышат о «враче-рентгенологе», им всегда кажется, что мы обязательно работаем с облучением. Но аппарат МРТ – это фактически большой магнит. В методе МРТ нет никакого радиационного изотопного излучения.

Научные исследования, опыты и накопленные статистические данные показали, что МРТ не оказывает пагубного воздействия на внутриутробное развитие человека. Российская медицина считает, что МРТ можно проводить со второго триместра, но, уверен, совсем скоро эта тенденция переломится – и мы, как и весь мир, будем делать МРТ плода и плаценты с любого срока.

– Стало быть, МРТ пришла на смену УЗИ, и ее можно делать по умолчанию всем беременным?

– Нет, так сказать нельзя. УЗИ – скрининговый метод, который помогает быстро и легко получить заключение. Это исследование давно поставлено на поток, в амбулаторном звене везде есть аппараты УЗД, хватает и грамотных специалистов. МРТ плода и плаценты – «точечное» исследование. Это уже уровень верификации.

Для того, чтобы прийти на МРТ плода или плаценты, нужен качественный УЗИ-скрининг. У врача-рентгенолога должно быть понимание, на какой области сосредоточиться. Я рассказал про случай с атрезией пищевода – там мы не смотрели на МРТ головной мозг, не успели бы даже. Мы выявляли патологию конкретного участка. Ребенок двигается, нам нужно ловить нужное изображение, у нас не останется времени проверять еще брюшную полость или мозг. Для начала делают УЗИ и определяют точку предполагаемой патологии. МРТ – уточняющий метод. Он работает в связке с УЗИ.

Есть ситуации, при которых магнитно-резонансная томография не так хороша, как УЗИ. Например – в пороках сердца. На МРТ плода мы пока не смотрим сердце, наука до этого не дошла. Пищевод можно рассмотреть, а сердце – нет, потому что для томографа очень важна неподвижность. А сердце постоянно сокращается. Но современные методики позволяют делать МРТ сердца взрослого человека – значит, скоро сможем делать и МРТ сердца плода.

– МРТ плода и плаценты появилась в Северной Осетии совсем недавно. Вы единственный в республике и один из немногих в СКФО проводите такое исследование. Чем вызван интерес к данной теме?

– Во всем мире беременным уже давно делают МРТ. Для меня эта тема всегда была очень интересна, тем более что мое базовое образование – педиатрический факультет. Когда я понял, насколько остро стоит медико-социальная проблема участившихся операций кесарево сечения и связанных с ним патологий, я решил внедрять метод МРТ плода и плаценты в нашей республике.

У меня была возможность поездить по городам России и посмотреть, как проходит процесс работы в кабинетах МРТ. Я работал в Майкопе, где обучился лаборантскому делу, был и в Липецком центре, занимавшемся МРТ плаценты. В Осетии я вообще о таком не слышал.

Я поработал, увидел, что ничего страшного в этом нет. Вернулся в Осетию и стараюсь развивать это направление у нас. Поступил в аспирантуру по акушерству и гинекологии, стажировался в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова в Москве.

– Как часто к вам в Клинику МЕГА обращаются за МРТ плода и плаценты? Много ли пациентов из других республик?

С установкой новейшего МР-томографа в Клинике МЕГА у наших соотечественниц и беременных женщин из ближайших регионов появилась уникальная возможность сделать исследование плаценты или плода. Для нашего региона это большой скачок. К нам часто приезжают из соседних республик СКФО, а также из Ростова-на-Дону, Ставропольского края, Минеральных Вод.

Как правило, частные медцентры обращают внимание только на то, что может принести им прибыль. Мне радостно от того, что в МЕГЕ мы следуем миссии группы компаний – вносить максимально возможный вклад в развитие медицины Осетии и ставим в приоритет оказание помощи населению. Именно поэтому у нас есть такое уникальное исследование, как МРТ плаценты и плода. Ведь это редкая методика, не потоковое исследование, как, например, МРТ мозга. Почему, например, к нам приезжают из Ставрополя? Разве у них нет МРТ-центров? Конечно, есть. Но такие точечные случаи, как правило, ресурсозатратны и не представляют коммерческого интереса. У меня есть мечта – чтобы в Осетии появился отдельный перинатальный центр, где мы занимались бы такой диагностикой. Ну а пока здесь, в МЕГЕ на Весенней, мы делаем такие же исследования, которые проводят в крупнейших федеральных центрах, и каждый день работаем во имя здоровья нации.